药店行业属于医疗服务环节中的一环，其业务本质是为患者提供处方药（依据医生处方）和非处方药（依据患者自述和药店药师判断）的药事和销售服务。

观察美国连锁药店行业发展轨迹，我们看到几个明显的阶段性转变：在发展初期，企业通过兼并收购扩大规模的方式获得增长；进而丰富业务组合提高营业收入，比如开展便利杂货和美妆业务；再进而，为商业医疗保险公司提供专业的药事和药品采购服务，形成自身的PBM（药房福利管理）业务，以药物目录服务和药物批发采购的方式为医疗保险公司提供服务。三十年来，PBM在连锁药店企业的业务中成为占比大、增长快和盈利空间较好的一块业务，比如CVS的Caremark业务。

随着以Amazon为代表杂货电商的快速崛起，美国连锁药店企业的便利杂货和美妆业务受到冲击，便利杂货和美妆业务增长受限。

近年来，处方药的高药价问题成为美国政府和民众关注的焦点，不断增长的价格饱受质疑。PBM作为上游药厂和下游保险公司以及患者之间的“中间方”，其业务原始初衷是代表下游商业保险公司从药厂争取较低的药价，并且为保险公司提供专业的药物目录服务。随着其业务规模的扩大，大型PBM渐渐处于相对寡头的市场地位，其收入中较大部分更多来自药厂的回扣，所以PBM对降低药价的动力日益不足，其社会价值和盈利模式越发受到政府和社会质疑。随着美国2022年通过的《通胀削减法案》，未来PBM的增长和盈利空间受到较大限制将是大概率事件。

本世纪初开始，CVS和Walgreen为了实现新阶段的业务增长，都已明确从“连锁药店企业”向“综合性医疗健康服务企业”发展的转型目标，要大幅提升医疗服务在其总体业务中的占比。她们正积极拓展初级保健业务（primary care）、家庭保健业务(home care)、临床试验和家庭透析服务等业务，并且在积极探索有自身特点的价值医疗服务模式。

在美国连锁药店企业的医疗服务版图中，目前她们正重点发展的是初级保健业务（请见2021年3月前文《全球医疗健康行业大趋势 F篇 – 初级保健将是医疗服务体系的基石和顶梁柱》）。初级医疗保健机构的特点是：1）社区化和便利化，医疗服务贴近患者和社区；2）服务经济、高效和快速，相比医院能提供成本效率更高的初级服务；3）全科化和家庭医生化，提供全科服务，并指导转诊；4）重点关注慢性疾病，为所在社区的多种慢性病患者提供长期医疗服务。正是意识到自身药店恰恰符合初级保健服务的上述特点，CVS和Walgreen均在过去的五、六年间通过并购和内生增长已初步构建起了自身的全国性初级保健业务。

可以想象在十年后，美国的连锁药店行业将发生巨大转变，其在医疗服务行业中的角色将发生较大转变，她们将从医院、诊所和医生的药事服务方，成为医疗服务提供方中的核心一员。

美国几家头部企业的转变背后有其发展和市场环境考量：

-          受到挤压的一面

n  传统便利杂货和美妆业务增长受限

n  传统线下处方药和非处方药销售日益受到医药电商的侵蚀

n  PBM业务有较大政策和道德风险，未来价值增长有限

-          存在机遇的一面

n  医疗支出日益增长，企业雇主和患者寻求更高性价比的医疗服务

n  初级保健业务的需求和供给之间存在巨大差距

n  初级保健市场极度分散；全科医生和家庭医生传统多为独立诊所，缺乏规模和资源

n  医院长期忽视初级保健服务能力，更多关注专科服务

n  居家诊疗正逐渐被实证和接受

-          自身优势的一面

n  实体药店的广泛分布具备先天的社区便利性和可触达性

-          市场环境的变化

n  价值医疗模式日益得到认可和实施

n  三年新冠疫情大大加速了医疗服务的数字化进程

回看我们中国的情况，连锁药店企业的业务主体来自于处方药和非处方药的销售，几家头部企业（比如老百姓和益丰药房等）在过去二十年间主要通过开新店和兼并收购的方式获得规模增长，从区域性企业逐步成长为全国性企业，在此期间其价值创造的主要增长来源是门店数量的增加，而非其他。单纯依靠门店规模获取的价值越来越有限（请见2020年8月前文《渐行渐远的连锁药店旧模式》），而且，当门店数量扩张放缓的时候，新的价值创造增长又如何实现呢？

可以看一下我国几个关乎市场格局的顶层因素：

-       处方外流和医院端存量药品市场向药店端转移的不确定。虽然医院处方外流已经没有技术障碍，而且从国家层面一直在鼓励，但从近几年的实际落实情况看，处方存量大规模和大范围转移并未发生，公立医院整体还缺乏积极推进处方自由流动的动力。在公立医院事实上的自负盈亏模式下，政府也难以强制推行。

-       即使上述存量转移能够发生，其价值也在衰减。在国家医保集采总的趋势之下，一是绝大部分药品的价格将逐步走低，二是目前允许药店加成15%的政策大概率将逐渐成为历史，未来处方自由流动之后，医院端药品价格和药店端会逐步趋同。自2023年以来，有些省份已经开始推行医保集采药物在医保定点药店的零加成销售。

-       医药电商对实体药店的逐步替代。苏宁和国美的3C家电业务已经被京东等替代就是前例，而且目前医药电商在很多处方药和非处方药品类的价格上都已经比实体药店更具优势。一旦国家医保支付在医药电商端得到实现，线下药店将不得不将价格向电商看齐。线上处方药销售已经得到政策支持，下一步线上药品的医保支付也将只是何时实现的问题。大概率情况是，线上医保支付和电子处方自由流动会协同逐步实现。如果这样的话，将来医院处方药存量转移将同时流向线上和线下，而非单一流向实体药店。

-       药店非药业务逐步萎缩。2018年国家医保局成立以来，对基金使用的管控日益严格和规范，类似个人医保账户采购非药物用品这些不规范操作将日益减少，药店的这些业务本来比较杂货电商就没有价格优势，可以想见药店的传统非药非医疗业务将逐渐萎缩。 

如此看来，中国连锁药店未来的价值创造和价值增长之路确实会遇到较大的挑战。那么我国的连锁药店能否效仿美国CVS或Walgreen的医疗服务转型之路呢？我在2020年8月前文《渐行渐远的连锁药店旧模式》中提出过发展初级保健业务的观点。但同时，美中医疗市场格局也存在着巨大的不同，需要予以关注，在医疗服务和医疗保险两方面各体现为：

-       医疗服务体系：美国以私立医院为主，医疗服务的竞争相对充分和自由；我国以公立医院为主，公立医院在住院和门诊服务量上都处于绝对主导地位，我国的医疗服务市场属于相对非竞争性的市场。比较公立医院，民营医院处于补充性和差异化服务的地位。

-       医疗保险体系：美国的国家医保体系仅覆盖老年人、儿童和低收入人群，医疗保险的主流是商业医疗保险企业；美国国家医保近年来逐渐把老年人的保险转给商保公司实际承保，并有扩大趋势，所以美国的商业医疗保险市场的竞争也充分和自由。我国是国家医保体系占据主导地位，保险范围覆盖接近95%的人口，商业医疗保险处于补充性和附加性的地位，更多开展有别于国家医保的差异化业务。

和制药企业与医疗器械企业一样，我国的连锁药店企业面对着相对单一的医疗服务提供方和相对单一的医保支付方。中国连锁药店行业未来的价值创造和价值增长之路确实会遇到较大的挑战，初级保健业务可能是未来选项之一，有待行业积极探索和实践。