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全球医疗健康行业大趋势 F篇 – 初级保健将是医疗服务体系的基石和顶梁柱

大趋势之六 初级保健将是医疗服务体系的基石和顶梁柱

 

初级保健在医疗服务体系中的发展和初衷

在世界各国,医院长期以来一直都是医疗服务体系的核心。医院接收患者、治病救人,按照所提供的服务类别、内容和数量收取费用。但同时,各国政府也越发意识到,医院在所有提供医疗服务的各类机构中的成本最高,特别是在发生急诊和住院的时候。另外,医院对患者在医院诊疗之前以及出院之后所发生的医疗及健康行为也知之甚少,可以说,医院所提供的虽然可能是所有医疗服务中“治病救人”的最关键环节,但是其提供的只是患者全过程医疗服务的一环。基于此,医院往往也无法对患者的长期和全过程健康结果负责。

随着全球医疗服务体系的演进,特别是在发达国家,政府意识到仅依靠医院难以有效支撑对国民医疗服务的需求,而且社会对医疗成本的承担也难以为继,分级诊疗体系在20世纪下半叶开始初步发展起来。分级诊疗的宗旨是由初级保健机构进行首诊,在初级保健(Primary Care)环节解决小病、常见病,初级保健难以解决的疾病再由初级保健医生向专科医生和医院转诊。初级保健机构主要的表现形式为家庭医生、全科医生、儿科医生和老年病医生等,其最主要的形式是家庭医生和全科医生。

初级保健的初衷是作为医疗服务的守门人、对所负责的患者及患者群的整体健康负责,基于患者的信任和患者及其家庭保持长期较稳定的服务与被服务关系,提出转诊,掌握患者在初级保健环节以及初级保健环节之外所接受的所有医疗健康服务情况。比较医院场景,初级保健机构的诊疗费用更减省、更经济。

201912月发表在Health Affairs的一份在11个发达国家开展、针对初级保健医生(PCP-primary care physician)的研究报告显示,PCP的关键作用体现在四个方面:

1)和专科医生沟通;

2)协调社会性服务;

3)通过患者数据端口接触到患者的全域医疗信息;

4)延伸服务可及性。

 

价值医疗的兴起及各国政府重新重视初级保健

我在前文《疫情下的医疗保险体系思考,回到构建价值医疗的轨道上来》已提到,全球医疗服务模式正从传统“按服务付费(fee-for-services按价值付费(value-base payment)”的价值医疗转变。价值医疗的核心和根本是支付方以医疗服务所带来的价值,即按所实现的健康结果支付费用。

2020年初以来的新冠疫情又给世界各国和医疗管理者一个明确的警醒:疫情持续高位造成大量患者延迟或暂停接受服务,因服务量骤减造成医院收入普遍大幅降低,重创了以传统“按服务收费”为主的全球医疗服务体系。

可以想象,如果医疗服务机构是对“健康结果”负责、基于健康结果收费,而非“按服务收费”的话,那么新冠疫情对其业务的影响会小很多。

全球价值医疗体系正在快速构建中,我之前给“中国特色价值医疗体系”(见前文《疫情下的医疗保险体系思考,回到构建价值医疗的轨道上来(上)、(下)》)下过一个初步定义 “基于人口健康分析,以提升健康及医疗服务结果为核心目标;以初级医疗保健机构(家庭医生)为核心、协同医院及其他医疗服务方和社会因素服务方、为患者提供全生命周期、全过程的医疗保健服务;医疗数据实现整合,并且在个人、政府、医疗服务机构及社会因素服务方之间实践互联互通;医保体系依据所实现的健康及医疗服务结果进行评价、激励、约束和偿付。”

多项全球研究表明,具备基础稳固和丰富初级保健能力的医疗体系能带来更好、更公平的健康结果,也能节省更多医疗支出。美国波特兰州立大学2020年发布的一项研究表明:每1美元的初级保健投入,会给后续医疗体系带来十几美元的整体费用节省。

全球著名的初级保健倡导机构 - 以患者为中心初级保健联盟(PCPCC-Patient-Centered Primary Care Collaborative)自2019年发布的初级保健研究报告显示,在美国各州(相当于我国的省)中对初级保健投入较高的州,其居民在衡量医疗成本的主要指标(急诊数量、住院率和可避免的住院率等)中的表现都远好于对初级保健投入较低的州。该报告显示美国2019年在初级保健的整体投入仅占整体医疗保健投入的5-7%,仍处较低水平,而在2017年到2019年间该占比呈下降趋势,PCPCC称这非常让人担忧。

这也说明,即使分级诊疗理念已在全球提出多年,发达国家还处于初级保健投入不足的状况,更何况是广大的发展中国家,也同时说明初级保健体系构建的长周期性和艰巨性特点。

 

国家医保和政府政策的加速推进和支持   

近年,全球多国政府均呈现鼓励和加速发展初级保健能力的态势。

以美国为例,美国国家医保局(CMS)于2019年启动新的“初级保健计划”,倡导医疗服务的“初级保健首诊”,并且和初级保健机构直接签约和支付,试点和鼓励“以结果为导向、风险共担、基于人口的初级保健服务”,并根据服务提供者的选择提供不同风险承担及利益分享模式供其选择。也就是说,每个行政单元内由初级保健机构对辖区内国家医保局承保的老年人群体的健康结果负责,分为不同的责任等级和范围,国家医保局根据后续所实现和反映出的健康结果对服务机构进行偿付、财务额外激励或财务责罚。

从本世纪初开始,美国有多个州陆续通过初级保健投资法案,不少州政府提出初级保健要达到社会医疗总支出10%以上的目标。多个州政府已做到每年发布年度初级保健报告,公布社会整体在初级保健的投入,对人口健康结果进行评价(ED,住院率,可避免住院等),并且在更小行政单元层面统计和报告该区域初级保健机构所负责区域人口的糖尿病、心脏病和忧郁症等健康及诊疗结果。

 根据PCPCC2020年年度报告,美明尼苏达州是美各州中初级保健体系发展最快的州,在各州中其初级保健投入在总医疗支出中的占比最高,而其州居民在主要医疗支出指标中的表现也最佳。该州政府在二十多年前就已经意识到初级保健的关键作用,其最早在各州中就积极发展初级保健进行投资立法,也是最早进行每年的行政区内的年度初级保健发展报告,也是较早在州下属的更小行政单元层面就初级保健体系的发展进行统计分析和公布结果。该州内的两所医学院(明尼苏达州立大学医学院和梅奥医学院)在美医学院体系中也较早就开展初级保健医生(家庭医生)教育,该州政府通过努力确保较多的初级保健医学毕业生留在本州从事初级保健医生工作。

 

高等医学教育促进初级保健

2019年,美国多所医学院宣布向致力于从事初级保健医生(primary care practitioner)的医学生提供全额的免费学费,其中就有Geisenger医学院和纽约大学医学院。这在全球也是历史首次,也预示着在政府、企业之外,社会力量也正充分认识到初级保健对社会整体医疗体系的价值和核心作用。

如前所述,在初级保健领域处于领先水平的美国明尼苏达州的两所医学院在多年前就已加大对初级保健从业者(全科医生、家庭医生)的教育,并通过和政府的通力合作确保尽可能多的毕业生留在本州内从业。

哈佛医学院及其附属医院于2020年初正式启动“先进初级保健模式(APC-Advanced Primary Care Model)”的教育和临床实践,其特点和重点体现在:

-          对患者全身体进行治疗,而非其创伤或疾病本身

-          整体患者关系,而非一般的接诊关系

-          整体健康,而非仅身体健康;整体健康包括社会、心理和身体健康

-          APC将能带来更少使用急诊,更少碎片化服务和降低成本

-          APC的实现需要:1)以团队为基础的通力协作;2)数据分析支撑;3)整合影响健康的社会性因素;

         4)采取新的保险支付模式

 

初级保健模式的创新和新兴初级保健企业

大批初级保健服务企业正蓬勃涌现,她们正改变和重塑着全球的医疗服务体系,特别是初级保健领域,其特点是:实际应用基于价值医疗的保险支付模式;科技驱动的信息门户、移动应用、远程监控和远程医疗;整合性服务(医疗+健康的社会性因素)。

这类专注于初级医疗保健的企业业务模式多样,有专注服务老年群体,有的专注服务企业及员工、女性或在校学生,还有的企业专注于服务医院及其员工这个特殊群体。其服务模式的共同特点: 整合的医疗保健服务团队;专注于服务某一类人群(人口);与利益相关者就财务激励手段协同一致,以驱动和实现合理的健康结果。

不同于传统的“世代传承、实体砖瓦式”的社区家庭医生模式,全球出现的这些新兴初级保健企业更突出科技应用、连锁化和跨地域发展,其中较典型的是One MedicalOak Street HealthOak Street Health仅提供完全以价值医疗服务合约为基础、专注服务国家医保覆盖的老年患者,提供专注的初级医疗保健服务。其正处于快速发展阶段,已和HumanaAetna等大型商保公司签约,逐步和快速得到商业市场和国家医保机构的认可,来自Oak Street Health的数据显示接受其服务的患者净推荐值持续超过95%

其特别的整合性服务就包括对影响健康的社会性因素(SDOH-social determinants of health)的综合应用,例如社交孤立、食品安全、居住环境和交通条件等因素的一体化考虑和干预。在PCPCC2019年举办的年度初级保健研讨会中,一位专家就提到一个案例:一位老年患者饱受多种慢性病之苦,其中哮喘对其生活质量影响尤其大;其初级保健医生协调社会服务工作者进行了综合评估后发现,其哮喘常发的一个主要因素和其居室的卫生条件有莫大关系;在清理其居家空调管道以及空调滤芯之后,该患者已连续多月再没发生哮喘症状。

其中做到比较极致的是Iora Health, 她也是一家初级保健初创企业,其采取技术驱动的整体人(Whole Person)服务模式,其模式给患者配备:1)一名主导性初级保健医生;2)一名健康教练;3)一位行为健康专科医生;4)一名团队护士:5)一名临床团队经理。Iora Health希望通过该模式来构建和患者的长期关系,进而形成基于价值和结果的服务关系,其于2020年发布的服务数据显示该模式能够降低40%的住院和其他紧急医疗费用。

多家大型远程诊疗企业正加速向“虚拟初级医疗保健企业”转型, 其中Doctor-on-demand提出希望通过转型能够实现多重效果:

-      实现“身、心一体化服务”,也即实体疾病的治疗与行为及心理医学的深入结合

-      提供不同于传统、由技术驱动的初级保健,实现智能化转诊,涵盖行为医学服务,以居家的便利方式提供服务。

美国最大的远程医疗企业Teladoc也正与多家大型医院集团开展试点合作,积极开展“虚拟初级保健服务”。

 

大型商业保险企业和更多大型医疗健康企业积极投身初级保健

美国大型商业保险公司Humana正加速其“专注服务老年人的初级保健模式”的拓展,该模式体现整合的、关注整体人、基于价值、适用各类支付方的特点,全面服务于老年人的慢性病、健康福利和健康的社会性因素。

Humana已连续多年发布年度价值医疗报告,其2019年报告显示其所服务的国家医保老年患者中有三分之二的患者已经由基于价值医疗合约的初级保健医生负责。比较传统“按服务付费模式”下的患者,其基于价值医疗合约的国家医保患者的入院率和急诊率分别下降27%15%。在20207月的一次访谈中,其高管Andrew Witty明确表示“以家庭为中心的初级保健服务”应是未来医疗体系的基础,而且应该由其来引导患者接受所需的其他医疗服务。Humana也正和远程医疗企业合作开展“虚拟初级保健”服务,面向企业和员工,在远程开展初级保健、预防保健、紧急医疗服务和行为医疗服务,并为企业员工开展全过程医疗服务,减少面对面诊疗,并提供处方药物的居家递送服务。

联合健康集团(United Health Group)也早已把初级保健定位为未来整体医疗体系的核心“顶梁柱”,其已向其下的初级保健业务进行了多年的持续投资。除了持续强化其体系内的四万六千名初级保健医生,其还持续投资日间医疗体系和诊所,以扩大其初级保健的基础设施。

美国最大的连锁药店企业CVS HealthWalgreens以及沃尔玛等也正纷纷进入初级保健服务市场,在医疗体系向“更多门诊服务、更多初级保健服务”挺进的这个大趋势下,这些企业的目标是要牢牢掌握住“前门”。

 

初级保健能力建设“任重而道远”

初级保健(Primary Care)正处于快速发展时期,在未来其将与医院诊疗发挥同样重要、甚至更重要的作用,因为初级保健是未来价值医疗体系的“看门人”和“顶梁柱”。

2016健康中国2030规划纲要》、2020基本医疗卫生与健康促进法》和《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》这几个政策里程碑出台后,中国的初级保健体系建设在“十三五”期间出现了全面实际启动态势。

全球的实践表明,构建初级保健体系需要政府机构(医保、医疗和医药管理相关)、国家及商业医保机构、医学教育机构、医疗服务机构和社会力量的长期、持续性联动协同,这在我国情况尤其如此。

兹事体大,其任重而道远。



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