最近和一个PE机构的医疗行业投资负责人沟通，谈到药店行业将如何发展。我告诉他虽然药品处方从医院向药店的转移不可逆，但同时医保定价也将平行转移，“毛利导向”的药店旧模式将难以持续。

作为“战略采购和支付方”，国家医保体系在国家医保局带领下正逐步驱动医药体系和医疗体系共同构建我国的价值医疗体系。其首要工作是推动医疗产品回归合理价格（价值），因为这是撬动“三医联动”的支点，属于容易摘取的“低垂果实”。这项首要工作集中体现在2018年逐步提速和扩展的国家药品集采谈判、医保定价、医保直接支付和医保药品目录这四个领域。

接近1万亿的处方药零售存量市场的转移一直是药店行业期待的发展机遇，在国家“实现医药分家、破除以药补医”这个大方向下，处方基本已经在医院端实现了电子化，处方转移（外流）也不再是技术难题，而取决于参与方的意愿和政府推动力度及手段。能够看到的是医保和卫健都在实质性推动处方自由向药店的流动，但是，所不同的是，这个处方存量转移将不是旧存量的平行转移，而是新存量的转移，是“高药价得到充分理性回归”之后的新存量，将是“新结构、新定价和新支付方式”下的新处方存量转移。

这个新处方存量转移有几个主要特点：

-          新结构。有更多的创新药、通过一致性评价的仿制药、癌症药物、孤儿药物进入这个新存量，而疗效模糊、属保健功能、辅助性药物，或者“神药”以及抗生素类药物在新存量中比重大幅降低。国家医保局近期发布的《2020年国家医保药品目录调整工作方案（征求意见稿）》中的八类药物调出基本医保目录就是一个里程碑式举措。

-          新定价。最初启动的“4+7”国家药物集采谈判，将逐步涉及所有医疗产品领域，从现在的局部疾病领域治疗药物逐步扩展到绝大部分疾病领域的治疗药物；从处方药扩展到非处方药领域；从口服药物到注射剂和特殊剂型领域；从化药、到生物药、到中成药领域；从药物扩展到器械、耗材及检验项目。经过国家集采谈判入选的药物价格均有较大幅度的降低，和旧存量中的价格水平比较有非常大差异。部分省份医保局已允许药店比较医院定价基础上加价15%出售国家谈判品种，这有可能会成为全国的趋势。也有可能未来国家会实行医院端和药店端医保支付药物的等价，因为药店15%的加价会鼓励患者在医院取药。即使能够维持15%的加价空间，因为价格的基数大大降低，其实际的毛利空间也会大幅降低。

-          新支付方式。部分省份已经开始探索国家医保对药品厂商的“医保直接支付”操作，因为医院端取消加价之后，药物交易从医院经手会徒增无效环节，并会带来医院对厂商款项延付等负面影响。这个趋势以后会成为常态，并在全国逐步推行。随着处方向药店端的转移，医保直接支付操作向药店端延伸也会在预期之中。

医院处方药物销售向药店的转移是不可逆转的趋势，她会带给药店新的处方药销售增量，但从进销差价角度来看，其带来的毛利空间有限。同时，积极的方面是，处方转移之后，药店的药事服务量会大幅增加，药店和患者的频繁互动也会常态化，药店自然有机会和所在社区构建更加紧密的服务关系。

当前药店企业的主流经营思维是以“进销差价获取的毛利为中心”，这类旧模式主要表现为：在采购药品时多以制药企业能够提供的毛利高低作为选择的主要考虑因素。这样的旧模式使药店走上百货企业和超市走过的老路，也就是把自己作为”商业地产性质的药店”来经营。带来的负面影响显然：药店的产品品类及服务难以贴近当地市场，丧失与患者及消费者之间的紧密联系，“沦为”制药企业之间比拼毛利的渠道和抢占货架的战场。

国家医保体系正在撬动“三医联动”，驱动医疗和医药这两个供给侧构建中国的价值医疗体系。那么未来的中国价值医疗体系将呈现什么状态呢？我给出“中国特色的价值医疗体系”的初步定义如下 – “基于人口健康分析，以提升健康及医疗服务结果为核心目标；以初级医疗保健机构（家庭医生）为核心、协同医院及其他医疗服务方和社会因素服务方、为患者提供全生命周期、全过程的医疗保健服务；医疗数据实现整合，并且在个人、政府、医疗服务机构及社会因素服务方之间实践互联互通；医保体系依据所实现的健康及医疗服务结果进行评价、激励、约束和偿付。”

全球医疗健康行业的实践表明：药店首先体现的是医疗服务属性，然后才是医疗产品销售属性，再而才是零售属性。药店旧模式注重零售和商品销售属性，轻视和淡化自身的医疗服务属性。

如果初级保健机构未来是价值医疗体系的服务核心，药店就有机会在其中承担关键角色。随着分级诊疗体系的构建，初级医疗保健机构的特点将是：社区化、便利化-贴近患者和社区；服务高效-快速服务、提供成本效率高的初级服务；医疗服务全科化-提供全科服务、指导转诊；慢性病管理-服务所辖社区的多种慢性病患者服务。在社区卫生服务中心和社区医院之外，药店在社区的广泛布局往往比当地的公有初级医疗服务机构更有优势，药店自身的业务要素恰恰能满足这些条件。

CVS Health和Walgreen在过去十年间从“连锁药店企业”向“综合性医疗健康服务企业”的转型，以及他们近年在医疗服务领域取得的积极业务进展应该给我国的连锁药店行业极大的启示和信心。

可以想象，我国未来药店收入结构的主体将从“商品进销差价”向“药事服务+用药粘度+药物用量+初级医疗保健服务”转移。除了获取产品进销差价的毛利，药店行业须向“社区专业药事服务和健康服务及疾病管理目的地”这一定位转型。药店的更优选择将是定位于医疗服务闭环中的初级医疗保健服务角色，而非当前以药厂的销售渠道延伸这样的旧定位。药店应该成为对初级保健机构（社区卫生服务中心、家庭医生、社区医院等）的有利补充，甚至在局部地区或者部分类别的医疗服务中扮演关键的替代或更优角色。这其中可筹划、可实现的业务空间巨大。