提升健康结果 塑造价值医疗 加速实现健康中国（下篇）

美国的医疗卫生支出占国家GDP约17-18%，表面看其医疗费用过高比较其他国家的全民总体健康指标其医疗效率可能不高，但这是美国国家历史发展和体制所造就，是结构性的因素导致，其主要原因有：

-     1）其药价的完全市场化，造成其药品价格往往高于欧洲和亚洲国家，特别在创新专利药物领域，另外即使是仿制药及过专利期的原研药也能够持续涨价。

-     2）高人力成本。美国临床执业医护人员的薪酬基本是完全市场化，而且医护人员受医院雇佣的比例较低，其平均工资位居世界前列，比如其心脏科专科高级别医生的年均薪酬超过50万美元，甚至更高。

-     3）逐利的商业保险主导市场。美国国家医疗体系主要覆盖老年、儿童以及贫困家庭，主力人群都是商业保险主导涵盖。通常商业保险公司因为有利润考虑、免除条款、起付限额以及收取药企或者药品福利管理人的返点回扣这些因素考虑，降低药价的动力有限。

“他山之石、可以攻玉”。价值医疗的概念自从在全球提出后，经过过去十几年的实践，美国已经在实施推广价值医疗方面处于世界领先水平，主要体现在其政府推动和实施、医疗服务体系再造、关注健康的社会决定因素和推动医疗数据的互联性及互操作性这四个方面。取得的成果很大部分基于商业保险公司、国家医保机构、医院、基础保健机构和创新医疗服务机构的通力协同和合作。美国大型商业保险公司Humana于2019年底发布其年度价值医疗报告，该报告显示其所服务的国家医保（MA-Medicare Advantage）老年患者中有三分之二的患者已经由基于价值医疗合约的基础保健医生负责。比较传统付费模式下的患者，其基于价值医疗合约的国家医保(MA)患者的入院率和急诊率分别下降27%和15%。在美国也已经出现多家专注于初级医疗保健的连锁企业，其中有的该类企业仅提供以完全以价值医疗服务合约为基础、专注服务MA老年患者，提供专注的基础医疗保健服务，这类企业发展非常迅速，也已经和类似Humana和Aetna等大型商保公司的签约，逐步和快速得到市场和国家医保机构的认可。

《健康中国2030”规划纲要》、《基本医疗卫生与健康促进法》和《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》这三部纲领性文件和法律已经明确健康中国的核心是提高人民健康水平，并明确要求体制机制创新，为人民群众提供“全方位、全周期维护和保障人民健康”，并且实施更有效率的医保支付，更好保障参保人员权益，增强医保对医药服务领域的激励约束作用。基于此要求，我们应该加快国家医疗保障体系的创新，塑造中国特色的价值医疗体系，紧紧围绕提升人民健康水平和结果进行支付、激励和约束体系的创新，从而加速实现健康中国。

在这里我们可以给“中国特色的价值医疗体系”给予一个初步的定义 – “基于人口健康分析，以提升健康及医疗服务结果为核心目标；以初级医疗保健机构（家庭医生）为核心、协同医院及其他医疗服务方和社会因素服务方、为患者提供全生命周期、全过程的医疗保健服务；医疗数据实现整合，并且在个人、政府、医疗服务机构及社会因素服务方之间实践互联互通；医保体系依据所实现的健康及医疗服务结果进行评价、激励、约束和偿付。”

塑造国家的医疗服务体系朝向价值医疗体系需要从卫健供给侧和医保支付端协同作战。国家医保体系处于推动价值医疗的优势地位，因为她是支付方，是现阶段医疗服务体系中占据主导地位的最大“客户”和“买单方”，而且未来即使商业保险市场有较快发展，在未来较长时期这个情况都不会改变。从过去成立两年中其推动医改和三医联动，从国家医保局成立短短两年就取得的国家药品谈判的初步成果，这是过去很多年国家发改委、人社体系和卫健体系多年尝试所均未能实现的结果。我国有现实开展价值医疗的良好基础，这些是发达甚至都不具备的制度优势和历史演进基础，它们包括：

-     一是我们是全民医保，人口覆盖接近100%；

-     二是已经开展和正在开展的药品国家谈判已经大幅降低了过去虚高的药价，地方进行的医疗器械也正在大幅降低器械的不合理“水分”，三医联动中的医药价格在逐步回归价值；

-     三是我国的总体医疗卫生支出占GDP的5-6%的水平，尚处于较低水平，在可预见未来总体医疗卫生支出快速提升的同时实施支付体系的创新和改革有基础和腾挪空间；

-     四是我国的医疗信息化成本相对较低，相对发达国家大型医院营收超过10%投入医疗信息化，我国大型医院的投入水平普遍在1-2%，我国医疗体系未来的信息化可塑性强。

已经实施扩展中的按病种付费和按DRGs付费有之前表述过的局限性，国家医保体系需要考虑尽快择机开始价值医疗付费模式的探索。目前在卫健体系正在开展的“强基层、分级诊疗、医共体、家庭医生和大病不出县”等医改举措，为开展价值医疗付费模式提供了医疗服务的初步基础。价值医疗的核心是能够提供优质服务的以全科医生主的初级保健体系，现阶段我国家庭医生的现实情况是签约率高、服务率低、社区居民的认可度低、能力比较医院体系中医生有较大差距。初级医疗保健机构（家庭医生）的能力初步达到被社会认可的状态可能尚需未来多年的实践和发展，如果等待初级医疗保健体系成熟时再探索价值医疗付费方式，我们可能会丧失巨大的时间成本，并且在现有医疗服务模式下持续承担巨额、以及不合理的医保支付，而且没有医疗服务机构对所服务的人群的健康结果负责。

有些地区已经有一定的价值医疗实施基础，家庭医生的服务率相比其他省份相对高一些，比如上海；再如内蒙和甘肃等地广人稀的地区，比较医院家庭医生有服务的先天优势；更如江苏和浙江有些县域医共体初具规模，这些地方的县域医共体（县级医院、乡镇及村级卫生机构）可以承担起初级保健的角色。

国家医改自从2009年开始以来，一直是“尝试+拓展”、“摸着石头过河”的方式，价值医疗体系的塑造也可以先采取试点的方式，比如在上海、内蒙和江浙县域等地方，按照大城市、偏远、县域等几种不同类型进行积极尝试，然后在区域进行推广，进而向全国推广。“他山之石、可以攻玉”，发达国家的价值医疗实践也应该“为我所用”，取其精华、去其“糟粕”，充分发挥我国的全民医保和制度优势，提升健康结果、塑造价值医疗体系 ，加速实现健康中国。