提升健康结果 塑造价值医疗 加速实现健康中国（上篇）

2020年是不平凡的一年，新冠病毒疫情的爆发既是对我国应急响应体系的全面考验，更是对国家医疗能力的总体检验。今年一季度至今，医疗健康行业内主要的精力都集中在疫情的控制和患者治疗上，疫情是医疗健康行业内讨论的主要议题。随着新冠病毒疫情在国内逐步得到控制，有必要把话题重新回归到国家医疗健康体系的基本面夯实、既定方针重申和国家战略实现上来。

2016年首次“国家健康与卫生大会”召开后，国家随即于同年出台了《健康中国2030”规划纲要》。该纲要的“指导思想”部分提出“以提高人民健康水平为核心、以体制机制创新为动力”，并且明确“全方位、全周期维护和保障人民健康”。该纲要的“战略主题”中重点明确了“全民健康是建设健康中国的根本目的”，纲要的“战略目标”之一是打造“优质高效的整合型医疗卫生服务体系”，纲要也提出了“健康中国建设主要指标”。另外，在“深化体制机制改革”部分明确了“建立结果导向的健康投入机制，开展健康投入绩效检测和评价”。

于2019年底颁布、已于2020年6月1日实施的《基本医疗卫生与健康促进法》确立了“健康中国建设”的法律地位，其“总则”中明确“提高公民健康水平，推进健康中国建设”。该法的“第三章 医疗卫生机构”部分分别明确了基层医疗卫生机构和医院的不同定位，以及各级机构应分工合作，为公民提供全方位全周期的医疗卫生服务。该法的“第四章 医疗卫生人员”部分明确提出医疗卫生人员不得对患者实施过度医疗。

在2020年2月5日中共中央和国务院发布《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，该意见的“总体要求”部分再次明确“坚持以人民健康为中心”，以及“促进健康中国战略实施，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感”，以及“基本原则”中的“坚持治理创新、提质增效，发挥市场决定性作用”。该意见就“建立管用高效的医保支付机制”提出“实施更有效率的医保支付，更好保障参保人员权益，增强医保对医药服务领域的激励约束作用”，并就推进医保支付方式改革提出“与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩”和“适应医疗服务模式发展创新，完善医保基金支付方式和结算管理机制”。该意见的“协同推进医药服务供给侧改革”中明确了“要充分发挥药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的引领作用，推进医保、医疗、医药联动改革系统集成，加强政策和管理协同，保障群众获得优质实惠的医药服务”。

全球医疗健康服务模式正在发生重大变化。过去基于按服务付费（fee-for-services）的模式导致在全球各国普遍存在的三个影响，其一是该模式鼓励医疗服务提供方多提供服务，二是带来碎片化的健康服务，三是患者需要自己在复杂的医疗体系中不断摸索，这三者导致医疗体系内存在大量不合理的支出，患者满意度底，没有医疗机构对患者的全过程、全生命周期的健康水平和结果负责。基于此，较为发达国家正积极推动医疗健康服务模式从传统“基于所提供服务付费（fee-for-services）”向“基于所实现价值付费(value-base care)”的价值医疗转变。价值医疗模式的核心和根本是支付方以医疗健康服务所带来的价值，即所实现的健康结果，来支付费用。

为实现该模式的转变，已着手实施的发达国家的做法体现在四个方面：

-     其一，政府推动和实施。以政府行政命令和政府医保机构推动实施，比如美国的国家医保局（CMS）已经开展对所服务人群健康结果的评价，并基于此对医疗服务机构进行绩效评价和付费。评价指标有患者满意度、服务质量及及时性、预防性服务及筛查、急诊和医院诊疗及住院服务次数降低等。

-     其二，医疗服务体系再造。以初级保健机构和医生（类似我国正在推行的全科医生和家庭医生）作为健康守门人，以其为主对健康结果负责；同时大力发展初级保健机构和医生的服务能力、规模；大力发展远程医疗（Telemedicine），以提高服务可及性及降低成本；鼓励服务发生地从“医疗服务机构”转向居家服务。

-     其三，关注健康的社会决定因素。现代医学研究逐步发现，在疾病诊疗因素之外，人的健康水平和饮食、家庭、居住环境、行为社交、职业、心理等因素有更大关系,特别是精神疾病患者、老年患者、贫困家庭患者、以及弱势的儿童群体。这些社会决定因素需要被纳入提高健康水平的整体医疗健康服务体系中，加以服务、评价、激励和支付费用。这就保证对民众提供全过程、整体性的服务。

-     其四，推动医疗数据的互联性及互操作性。发达国家正通过政府法令及行政令、行业联盟、行业协会、第三方验证、企业和机构间互联互通来实现。比如美国医疗和人类服务部下面设立的医疗信息技术国家协调人办公室（ONC）于近期已经发布实现各类医疗机构间患者医疗数据互联互通的行政令，涵盖标准、评价、时间表和惩处举措等。

在美国已经实际开展基于价值医疗模式的实践中医疗支付方和服务提供方针对所服务人群签订价值医疗服务合约，经过过去多年的实践表明，比较传统模式价值医疗模式在患者服务体验、服务质量、服务及时性、服务协同性、急诊使用降低、医院住院降低等方面都有全面提升。

国家医保局自2018年成立以来，已经开展了一些列重大举措，包括药品国家谈判、医保药品目录调整、信息化建设、打击骗保、制定支付标准等，这些都是在推动我们国家医疗服务模式朝向价值提供方向转变。其中在支付体系改革中鼓励总额预付下的按病种付费，以及探索基于DRGs付费方式，这些举措虽然过去和未来预期都取得或将取得了一些效果，但其局限性也逐步凸显。现有的支付方式以及逐步扩大的按病种付费以及按DRGs付费，这些都近针对治病救人这一环节，还是以医院服务为主，仅涵盖全过程、全生命周期健康服务的一段或者一个部分，还缺乏对总体健康水平和结果导向的评价、约束和激励机制。